Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Dane Konsumenta :

Dane Sprzedawcy:

Zakład Usługowo-Produkcyjny Witold Marcinkowski,

98-200 Sieradz, ul. Mickiewicza 6

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Ja / My (*) niniejszym odstępuję / odstępujemy (*) od umowy sprzedaży następujących towarów:

Data Zamówienia:
Data odbioru towaru:
Imię i nazwisko /Nazwa/nazwisko konsumenta (-ów):
Adres konsumenta (-ów):
Proszę dokonać zwrotu zapłaconej ceny towaru wraz z poniesionymi przeze mnie/nas () kosztami dostawy towaru do konsumenta (-ów) na niniejszy numer rachunku bankowego/ inny sposób ():
Podpis konsumenta (-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesłany w wersji papierowej)
Miejscowość, Data:
() - Niepotrzebne skreślić.*