Data Zamówienia:

Data odbioru towaru:

Imię i nazwisko /Nazwa/nazwisko konsumenta (-ów):

Adres konsumenta (-ów):

Proszę dokonać zwrotu zapłaconej ceny towaru wraz z poniesionymi przeze mnie/nas (*) kosztami dostawy towaru do konsumenta (-ów) na niniejszy numer rachunku bankowego/ inny sposób (*):

Podpis konsumenta (-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesłany w wersji papierowej)

Miejscowość, Data:

(*) - Niepotrzebne skreślić.